Assistência Farmacêutica

Derrames Cavitários

Anatomia das Membranas Serosas

As membranas serosas se distinguem das mucosas não só estruturalmente, mas também por revestir cavidades corpóreas fechadas também conhecidas por cavidades serosas.

São denominadas cavidades serosas a cavidade peritoneal, situada no abdome e as cavidades pleural e pericárdica, localizadas no tórax.

Estas cavidades se originam no celoma, ou seja, um segmento embrionário que apresenta um epitélio especial que não permite a aderência aos tecidos subjacentes, não causando, portanto, interferência na sua função de separação das vísceras permitindo-se assim a livre atividade dos órgãos.

No interior destas cavidades encontramos, em condições normais, uma pequena quantidade de líquido, que se assemelha ao soro e que em certos estados patológicos pode aumentar consideravelmente.

Estruturalmente, as membranas serosas se constituem por uma lâmina de tecido conjuntivo rico em fibras elásticas; além de ser irrigada por vasos sanguíneos e linfáticos, propiciando os processos metastáticos e um revestimento endotelial onde se encontra a serosa.

São dois folhetos: lâmina visceral e lâmina parietal. A parietal está em contato com as cavidades naturais (tórax/ abdome) e a visceral envolve as vísceras; e o espaço entre as lâminas é dito cavidade. Normalmente estas lâminas apresentam um contato íntimo de forma a deslizarem uma sobre a outra à medida que as vísceras e as paredes das cavidades naturais se movimentam, e o espaço é virtual.

Já nos estados patológicos a cavidade torna-se real, apresentando um acúmulo de líquidos ou de gás, chamado de derrame cavitário.

Peritônio 

O peritônio é a maior e mais complexamente disposta membrana serosa localizada na cavidade abdominal. No homem, consiste de um saco fechado o qual reveste a parede abdominal e as vísceras; já nas mulheres as extremidades livres das tubas uterinas abrem-se na cavidade peritoneal.

A cavidade do peritônio se subdivide em uma bolsa maior, referida como cavidade peritoneal, e está relacionada com a maioria das estruturas abdominais e uma bolsa menor, denominada bolsa omental que está relacionada com a face dorsal do estômago e com as estruturas adjacentes. Já a região entre as bolsas é dita forame omental entre o fígado e o duodeno.

A lâmina que se relaciona com o abdome é chamada peritônio parietal, já o peritônio visceral reveste as vísceras de forma tão íntima que mais parece uma camada constituinte dos órgãos do que uma camada distinta. Há, no entanto, alguns órgãos que são parcialmente recobertos pelo peritônio em uma de suas faces, tais vísceras são chamadas retroperitoneais (por exemplo: rins).

Meso

Os tecidos extraperitoneais conhecidos por mesos, incluem o meso do intestino delgado (mesentério), o meso-apêndice, o mesocólon transverso e o mesocólon sigmóide.

  • O mesentério é uma larga prega em forma de leque, que une as alças do jejuno e do íleo à parede abdominal posterior.
  • O meso-apêndice é uma prega triangular de peritônio que envolve o apêndice vermiforme, inserindo-se na face posterior da extremidade inferior do mesentério, próximo à junção ileocecal.
  • O mesocólon transverso é uma larga prega que une o cólon transverso à parede abdominal posterior e contém grande quantidade de tecido extraperitoneal, vasos e nervos linfáticos destinados ao cólon transverso.
  • O mesocólon sigmóide é uma prega de peritônio que prende o cólon sigmóide à parede pélvica.

 

Omento

Os omentos referem-se às duas pregas de estrutura similar no adulto, que unem duas vísceras entre si.

  • O omento maior é a mais extensa das pregas peritoneais, apresentam-se em forma de avental e com uma quantidade razoável de tecido adiposo, iniciando-se na curvatura maior do estômago, passando anteriormente aos intestinos em uma extensão variável. Por ser uma estrutura móvel, apresenta diversas funções, tais como: preencher qualquer cavidade ou espaço produzido temporariamente na cavidade abdominal; evitar que as alças intestinais passem para o compartimento gástrico onde poderiam estrangular-se; conter uma reserva de tecido adiposo e ser uma barreira protetora contra infecções do abdome.
  • O omento menor é a membrana que se estende na curvatura menor do estômago e da parte inicial do duodeno até as faces inferior e posterior do fígado. A porção esquerda é translúcida, e tem início na curvatura menor do estômago e dirige-se ao extremo esquerdo do hilo do fígado. Já a porção direita inicia-se na primeira porção do duodeno ao hilo do fígado, e a sua margem livre corresponde ao limite ventral do forame omental.

 

Pleura 

A pleura é a membrana serosa de dupla camada, presente no tórax.

A parte da pleura, relativamente espessa que reveste a superfície dos pulmões e penetra nas fissuras entre os lobos pulmonares é a pleura visceral ou pulmonar. Já a chamada pleura parietal, corresponde à camada que forra a superfície interna da parede do tórax, o diafragma, e que se reflete nas estruturas que ocupam a parte média do tórax.

Conforme as partes da pleura parietal se relacionam com os órgãos, recebem denominações específicas: pleura costal refere-se à parte da pleura que reveste a face interna das costelas e dos músculos intercostais, a pleura diafragmática cobre a face convexa do músculo diafragma, a cúpula da pleura corresponde à porção que atinge a região do pescoço e a pleura mediastinal relaciona-se com as outras vísceras torácicas.

Ambas as pleuras são contínuas umas com as outras, e normalmente estão em contato em todas as fases da respiração; os sacos pleurais direito e esquerdo são diferentes um do outro, a cavidade direita é mais extensa do que a esquerda, pois o coração se estende mais para o lado esquerdo do que para o direito, além do coração encontramos a traquéia e o esôfago; e o espaço entre as pleuras e chamado mediastino.

 

Pericárdio 

O revestimento do coração é chamado pericárdio. Esta é constituída por uma membrana fibrosa e resistente, dita pericárdio fibroso, e por uma lâmina serosa dita pericárdio seroso.

  • O pericárdio fibroso é um saco relativamente cônico, em cujo ápice é perfurado pelas artérias aorta do tronco pulmonar e a veia cava superior. Externamente adere-se às estruturas adjacentes por meio de ligamentos que o firmam na cavidade do tórax; e as faces mediastinais do pericárdio fibroso aderem à pleura, sem, contudo se fundirem.
  • O pericárdio seroso apresenta duas lâminas, uma aderida à superfície interna do pericárdio fibroso, dita lâmina parietal; e uma lâmina que se reflete sobre a superfície cardíaca, dita lâmina visceral, e entre estas lâminas há uma película líquida para o perfeito deslizamento entre ambas.

Fisiopatologia dos Derrames das Membranas Serosas

 

Função básica: atuar como barreira seletiva para líquidos e células.

O fluido virtual, de aspecto seroso, que existe entre as membranas parietal e visceral exerce importante papel na manutenção da pressão dessas superfícies.

Bioquimicamente, este líquido seroso apresenta as seguintes características:

  • Plasma ultrafiltrado, de baixa concentração protéica (1,0 a 2,0 g/dl).
  • Glicose em concentração semelhante à do nível plasmático.
  • Desidrogenase láctica apresenta 50% da concentração plasmática.
  • Albumina em pequena quantidade em relação ao plasma (30 a 50%).
  • Possui volume médio de 0,1 a 0,2 ml/Kg de massa corpórea.
  • Turnover de 1 ou 2 litros por dia.
Circulação do Líquido Seroso

 

O volume do líquido seroso é normalmente constante, mantendo índices semelhantes de entrada e saída do fluido. Isso mantém o volume entre os folhetos da cavidade, resultando num complexo equilíbrio de forças.

Foi elaborado por Starling & Tubly, em 1894, uma equação matemática, conhecida como Equação de Starling, representando a relação dessas forças, apenas para trocas transmicrocirculatórias.

Essa equação representa uma complexa rede de forças, sendo que qualquer alteração nas variáveis dessa equação pode modificar a dinâmica dos fluidos, comprometendo sua composição e renovação e levando a um aumento de seu volume entre as serosas.

 

Cavidade Pleural

                                                         

A pleura visceral dos pulmões absorve continuamente líquido com considerável força absortiva. Isso é causado pela pressão capilar baixa (5 a 10 mmHg) no sistema pulmonar.  Ao contrário da pressão baixa, as proteínas plasmáticas exercem cerca de 28 mmHg de pressão coloidosmótica, gerando uma pressão de absorção ao nível da pleura visceral de até 20 mmHg o tempo todo. Como resultado, a pressão do líquido no espaço intrapleural continua negativa, com uma média de –8mmHg. Essa pressão negativa é muito maior que a força elástica dos pulmões (-4mmHg) que tende a colapsar os pulmões e afasta-los da parede torácica. Portanto, mantém os pulmões expandidos.

No derrame pleural, as condições clínicas que podem estar associadas a Equação  de Starling, podem ser organizadas como:

  • Aumento da permeabilidade capilar por processo inflamatório (pneumonia);
  • Aumento da pressão hidrostática por hiperemia passiva;
  • Aumento da pressão negativa intrapleural por atelectasia;
  • Decréscimo da pressão oncótica por hipoalbuminemia, como na síndrome nefrótica;
  • Aumento da pressão oncótica por neoplasia ou infecção.

 

Cavidade Pericárdica

 

O espaço ao redor do coração opera essencialmente com a mesma dinâmica da cavidade pleural. A pressão do líquido na cavidade pericárdica é negativa. Durante o enchimento do coração, a pressão pericárdica sobe intermitentemente, forçando o excesso de líquido para dentro dos canais linfáticos do mediastino.

 

Cavidade Peritoneal

 

Na cavidade peritoneal, o líquido é filtrado para dentro do espaço peritoneal através da membrana serosa denominado peritôneo visceral e parietal. O líquido também é absorvido através do peritôneo.

A cavidade peritoneal é mais susceptível ao surgimento de líquidos excessivos que a maioria das outras cavidades, por duas razões:

  • Sempre que a pressão dos sinusóides hepáticos sobe mais que 5 a 10 mmHg acima do normal, um líquido contendo grande quantidade de proteína começa a transudar através da superfície hepática, penetrando na cavidade abdominal.
  • A pressão capilar no peritôneo visceral aumenta mais que em qualquer outro local do corpo; essa pressão mais alta é causada pela resistência ao fluxo sanguíneo porta, através do fígado. A alta pressão venosa causada pela insuficiência cardíaca ou por uma resistência extra no fígado nos estados patológicos, resulta em transudação do fluido para dentro do abdome, denominado ascite. 

 

Células Mesoteliais

 

A composição básica do mesotélio é de células poligonais planas, dispostas em camadas únicas, em geral, apresentam-se com citoplasma claro e bordas mal definidas. Quando analisada em derrames, apresentam-se com aspecto cubóide. O núcleo dispõe se geralmente na porção central da célula, é pequeno e de cromatina homogênea, o nucléolo em geral, não é visualizado.Esfregaços de lavados peritoniais em laparatomias são espécimes mais adequadas para observação de células mesoteliais normais.

As células mesoteliais podem adquirir características morfológicas bastante distintas da normalidade, chegando a arranjos papiliformes ou acinares, ou ainda, em grandes agrupamentos amorfos, além de marcante pleomorfismo, com ou sem bi ou multinucleação. Formas particularmente aberrantes poderão ser observadas em pacientes tratados com radioterapia.

A forma e tamanho das células mesoteliais variam de acordo com a localização regional do mesotélio. Quando fixada em álcool e examinadas pelo método de coloração Papanicolaou, o tamanho de uma célula mesotelial pode variar de 10µ a 14µ , e os núcleos de 8µ a 11µ.

A superfície da célula mesotelial apresenta, ultras estruturalmente enormes microvilos qu medem 3 m ou mais de comprimento e que estão dispostos de maneira difusa em toda extensão celular, considerados as maiores estruturas alongadas das células humanas. A função deles ainda não está totalmente esclarecida. Acreditam que está relacionado com a regulação protéica, com o aumento da área de absorção das células mesoteliais ,com a diminuição do atrito das porções visceral e parietal; e pela retenção da camada de mucopolissacarídeo.

 

Características Citoquímicas das Membranas Serosas

 

As células mesoteliais apresentam características bioquímicas que favorecem seu reconhecimento com o uso de algumas reações citoquímicas:

  • Negatividade do PAS (ácido periódico de Schiff): ausência de mucoproteínas neutras;
  • Positividade para azul alcian e ferro coloidal: presença de mucoproteínas ácidas.
  • O tratamento prévio com neuraminidase demonstra evidências de sialato, pois a coloração para mucina também estará diminuída;
  • Positividade para concanavalina A: presença de alfa-glicose ou alfa-manose.

 

Tabela 1:

Células mesoteliais Macrófagos Adenocarcinoma
Coloração de PAS Grânulos finos concentrados pela periferia Nenhum ou poucos grânulos finos rendilhados na periferia Variável (negativo ou intensamente positivo)
Coloração de Musicarmim Negativo Negativo Ocasionalmente positivo
Reação de peroxidase negativo Ocasionalmente positivo Negativo
Fagocitose negativo positivo Negativo
Coloração supra-vital pelo vermelho neutro Poucos e finos grânulos espalhados Rapidamente se cora e se concentra em forma de roseta Padrão em forma de roseta ou espalhado
Coloração de Sudan-black B8 Negativo Grânulos espalhados ou negativo Negativo
Coloração pela isoenzima da DHL Predominância da subunidade H Predominância da subunidade H Predominância da subunidade H

 

Transudatos e Exsudatos

 

Existem dois tipos de derrames de membranas serosas que, mediante certas características bioquímicas, foram classificados como transudatos e exsudatos. O primeiro passo para estabelecer a etiologia de um derrame cavitário é saber diferenciar esses dois processos.

 

Transudatos

 

O transudato ocorre quando as relações entre as pressões hidrostáticas e oncóticas estão perturbadas, a tal ponto que a saída de fluido para a cavidade serosa excede a capacidade de reabsorção.

Os transudatos ocorrem em condições de hipoproteinemia ou por aumento da pressão venosa. Em conseqüência, há filtração de líquido de soro por capilares intactos.

Mais de 90% dos casos de transudatos pleurais ocorrem por insuficiência cardíaca congestiva, sendo freqüente a associação com síndrome nefrótica por acentuada diminuição da pressão oncótica.

A cirrose pode provocar hidrotórax (transudato pleural) pela provável passagem de derrame peritoneal para a cavidade pleural por algum defeito da estrutura diafragmática e/ou por via linfática. Por mecanismo semelhante ocorre o urotórax, quando numa hidronefrose, a urina atravessa o espaço retroperitoneal e entra no espaço pleural.

A baixa concentração protéica é a característica mais marcante do transudato (menor que 3,0g/dl).  A densidade oscila em níveis abaixo de 1.015.

Os transudatos apresentam menos de 1.000 células por ml, estando as células mesoteliais, macrófagos e linfócitos em quantidades reduzidas nos esfregaços, sendo que os granulócitos são ainda mais raros.

As células mesoteliais podem apresentar-se em número aumentado nos transudatos de longa duração, uma vez que o fluido cavitário é um excelente meio de cultura de tecidos, proporcionando a proliferação das células descamadas.

Um derrame cavitário pode ser um transudato numa neoplasia, se houver interferência mecânica de células neoplásicas.

Os transudatos são quase sempre secundários a doenças de manifestação sistêmica, sendo a drenagem esvaziadora utilizada para aliviar os sintomas.                            Macroscopicamente, apresentam-se como fluidos levemente amarelados, de aspecto translúcido.

 

Exsudatos

 

Os exsudatos são formados a partir de uma permeabilidade anormal e significativa dos capilares serosos, causada muitas vezes por alterações inflamatórias, decorrentes da infecção por agentes etiológicos ou por infiltração de neoplasia.

Na pleura, as causas mais freqüentes de exsudatos são pneumonia, neoplasias e embolias pulmonares, representando mais de 80% de todos os exsudatos: 34% dos pacientes com pneumonia bacteriana desenvolveram derrame pleural. Perfuração do esôfago, abcessos, pancreatite, hérnia e cirurgia abdominal também podem estar associados ao derrame pleural.

No pericárdio, infecções bacterianas ou virais e a tuberculose estão associadas ao derrame exsudativo.

Exsudatos poderão ocorrer por neoplasias malignas, onde derrames contendo células neplásicas malignas causam danos capilares e linfáticos.

 

Características Bioquímicas dos Exsudatos

 

  • Proteínas totais e LDH: as razões das concentrações nos derrames pelo soro são maiores que 0,5 e 0,6, respectivamente. O valor absoluto de LDH é maior que 200IU.
  • A concentração de glicose no líquido intracavitário, em condições normais, é semelhante a do soro. Sob a ocorrência de doenças infecciosas, artrite reumatóide e neoplasias matastáticas estará abaixo do índice plasmático.
  • A concentração da amilase, secundária à pancreatite ou a vigência de neoplasia maligna de origem pancreática, é muito elevada. Também está elevada nos derrames por carcinoma de pulmão ou outras neoplasias malignas associadas a adenocarcinomas.
  • Dosagem de ácido hialurônico: altas concentrações são fortemente sugestivas de mesotelioma.
  • Adenosina diaminase: a enzima envolvida no catabolismo de purinas e encontradas em linfócitos T está acentuadamente elevada em tuberculose.

 

Achados Citológicos dos Exsudatos

 

  • Hemácias elevadas (acima de 100.000/mm3): câncer, trauma e/ou embolia.
  • Leucócitos aumentados (acima de 10.000/mm3): infecção piogênica.
  • Predomínio de neutrófilos: inflamação aguda.
  • > 90% de linfócitos: tuberculose e câncer.
  • > 10% de eosinófilos: asbestose, alergia, doenças auto-imunes, pneumotórax, câncer.
  • Predomínio de linfócitos e escassez de células mesoteliais: tuberculose.

 

Avaliação do pH

 

  • > 7,2 – ruptura esofágica, tuberculose, empiema, câncer, artrite reumatóide: exsudatos.
  • Macroscopicamente: aspecto fracamente purulento (empiema), associado à invasões bacterianas, micóticas, parasitárias. Em achados de células neoplásicas malignas, esse tipo de material é bastante raro.
  • Traumas, cirurgias, obstrução linfática por neoplasias malignas (linfomas) poderão direcionar a linfa para a cavidade serosa, que dará ao derrame um aspecto quiloso (aparência semelhante ao leite), devido as altas concentrações de lípides. Em derrames de longa duração (por tubercolose ou artrite reumatóide), a concentração de colesterol, produzido por células inflamatórias é alta (acima de 1000mg/dl), favorecendo a formação de cristais.

 

Patogenia dos Derrames por Neoplasias Malignas

 

Nos derrames serosos, podemos encontrar células neoplásicas provindas de outros sítios do organismo (metástases), e isto indica a incurabilidade da doença;as metástases de neoplasias sólidas (mama/pulmão) são as mais freqüentes.

São três as vias de disseminação: via transcavitária, linfática ou hematogênica. As membranas serosas são mais acometidas pelas vias transcavitária e linfática.

Há um postulado explicando que muitas células neoplásicas, ainda que dispersas no derrame, secretam uma proteína conhecida por VPF (Fator de Permeabilidade Vascular), aumentando assim a permeabilidade dos vasos sanguíneos; em contrapartida os vasos linfáticos apresentam a permeabilidade reduzida, acumulando assim, ainda mais líquido.

Com este acúmulo de exsudato nas cavidades serosas, as pressões hidrostáticas e oncótica também aumentam, afetando os níveis de fluxo e refluxo dos derrames. O envolvimento mesotelial por uma neoplasia pode causar alterações reativas que vão desde o seu espessamento, mostrando um maior número de células até a fibrose que exibe uma menor quantidade.

O aspecto citrino-hemorrágico ou hemorrágico sugere a presença de neoplasia maligna e pode ser freqüentemente associada à invasão dos vasos sanguíneos, oclusão das vênulas e aumento da população de linfócitos. A localização da neoplasia em relação às serosas, pode influir no seu aparecimento em derrames cavitários; por exemplo, um adenocarcinoma de pulmão pode infiltrar no espaço cavitário.

 

Análise Bioquímica dos Líquidos de Derrame

 

Exame Macroscópico

 

O Exame macroscópico, realizado em todos os líquidos coletados fornece informações importantes sobre a composição esperada, especialmente se o líquido for hemorrágico ou quiloso. 

 

Proteínas

 

Para a determinação da concentração total de proteínas em líquidos de derrame utiliza-se rotineiramente a reação de biureto, baseada na quelação de íons de cobre. Em líquidos com baixa concentração de proteínas, essa medida pode ficar sobre estimada; a sensibilidade de reação permite sua utilização em soluções contendo entre 1,5 g/dl e 10 g/dl de proteínas.

A concentração total de proteínas nos líquidos pleurais e ascítico é um critério clássico para classificar o líquido em transudato ou em exsudato, embora apresente limitações.

Sendo assim, várias proteínas são alvos de estudos que objetivam relacionar sua determinação específica em derrames pleurais associados a neoplasias e condições benignas, inflamatórias ou não. Um exemplo é a eletroforese de proteínas que também é utilizada para derrames pleurais.

A determinação de albumina em líquido ascítico é útil no estudo de gradiente soro-ascite para diferenciação entre exsudatos e transudatos.

 

Glicose

 

A dosagem de glicose em derrames é usualmente realizada empregando-se o método enzimático da enzima glicose oxidase, com revelação através do reativo de Trinder.

A medida da glicose em líquidos de derrame é influenciada pela glicemia e não permite diferenciação entre derrames benignos e malignos.

Transudatos apresentam geralmente valores de concentração de glicose comparáveis aos plasmáticos. A diminuição das concentrações de glicose nos líquidos de derrame é resultado de um aumento no consumo por glicólise, pelas célula da serosa, por leucócitos e por bactérias associadas a diminuição no transporte da glicose do sangue para o líquido na cavidade.

No líquido pericárdio, a concentração de glicose diminui, em relação à glicemia, nos casos de endocardite bacteriana e em derrames malignos.

 

Lipídios

 

Derrames quilosos são resultado do extravasamento do conteúdo de vasos linfáticos para uma cavidade serosa por lesão traumática ou por obstrução do ducto torácico ou de outros vasos linfáticos. O líquido de um derrame quiloso apresenta alto conteúdo de lipídios, especialmente triglicerídeos.Já o aspecto leitoso depende do tamanho das partículas de lipoproteínas, presentes no líquido, além da sua quantidade aumentada; portanto, alguns líquidos de composição quilosa não tem aparência leitosa. O diagnóstico clínico de quilotórax e quiloperitônio baseia-se na aparência quilosa do líquido de derrame.

Para um derrame quiloso, é obrigatória a discriminação entre as causas mais freqüentes de contaminação quilosa como:

  • Trauma
  • Neoplasia
  • Infecções crônicas

A causa mais comum de um derrame quiloso em cavidade pleural ou peritoneal são as neoplasias, especialmente os linfomas e, um pouco menos importante, os carcinomas metastáticos.

 

Enzimas

 

Enzimas são usadas como marcadores diagnósticos, indicativos de sítios de lesão ou patologias específicas, tanto em derrames pleurais quanto peritoniais.       

A determinação da atividade da lactato desidrogenase é empregada principalmente como prova genérica, para identificação de exsudatos.

A isoenzima BB da creatina quinase (CK –BB) foi sugerida como um marcador tumoral associado a adenocarcinoma de próstata.

A lisoenzima (ou muramidade) é uma enzima bacteriolítica, de baixo peso molecular, presente no soro e em líquidos de derrame, derivada principalmente da composição de leucócitos.

 

Ácido – Básico, pH

 

A amostra para medida do pH no líquido pleural deve ser coletada anaerobicamente dentro de uma seringa com heparina e transportada ao laboratório, imersa em gelo.O pH fisiológico do líquido pleural, em humanos e em animais de experimentação, é 7,64.Nos derrames pleurais, o pH do líquido assemelha-se ao sangue. Em pacientes sem acidose e sem hemotórax, um pH < 7,30 no líquido pleural sugere inflamação, colagenose (derrames caracterizados por pH baixo); infecção ou neoplasia.

Exsudatos com pH > 7,20 ou 7,30 usualmente têm cura completa com terapia antimicrobiana adequada.

 

Metais

 

O estudo de metais em líquidos de derrame é auxiliar no diagnóstico de neoplasias de origem hematológica. Em especial, o zinco concentra-se em líquidos pleurais de derrames malignos, enquanto diminui no soro de pacientes portadores de neoplasias.A diminuição nas concentrações plasmáticas de zinco e ferro e o aumento na de cobre, em leucemias granulocíticas e na doença de Hodgkin. O uso de metais como indicadores diagnósticos, entretanto, não é unanimidade na literatura.

 

Marcadores Bioquímicos Não-enzimáticos

 

O diagnóstico diferencial de derrames pleurais ou peritoneais de origem não determinada pode ser facilitado pelo estudo de alguns marcadores bioquímicos. A popularidade de alguns marcadores está relacionada à associação entre disponibilidade de metodologia sensível e específica para patologias que apresentem dificuldades no diagnóstico diferencial clínico e ou morfológico.Exemplo disso seria o estudo do ácido hialurônico e os mesoteliomas.

Uma série de marcadores bioquímicos são usados especialmente na investigação da etiologia de derrames neoplásicos, além de colesterol e enzimas.Proteínas como a ferritina e a α-fetoproteína são úteis como marcadores tumorais em teste bioquímicos. Entre os carboidratos estutados estão as moléculas produzidas por tipos celulares específicos, como o ácido hialurônico, e as que possuem propriedades antigênicas, como antígenos carcinoembrionários (CEA).

 

Metástase: Um Processo de Múltiplos Passos

 

O Câncer é uma doença crônica e progressiva, caracterizada por distúrbios dos processos de proliferação e diferenciação celular e por sua capacidade de invasão. As cavidades serosas são sítios freqüentes de metástase de neoplasia malignas de diferentes origens.

Todos os tumores malignos têm capacidade de formar tumores secundários ou metástases.As células neoplásicas progressivamente adquirem capacidade de metastatizar através de um processo lento de múltiplos passos (cascata metastática) que envolve interações entre diferentes moléculas. A aquisição do fenômeno metastático ocorre pela acumulação de diferentes alterações genéticas e celulares que se traduzem em perda do controle de crescimento, desregulação da mobilidade, proteólise, modificações da resposta imune e angiogênese. A combinação deste processo permite que uma ou várias células tumorais ganhe capacidade metastática.O processo de metastatização envolve interações entre as células tumorais, as células do hospedeiro e a matriz extracelular.As células tumorais interagem com a matriz através de várias glicoproteínas especificas que atuam como receptores de superfície, como por exemplo, as integrinas, resíduos sialilados e o CD4. Por outro lado, as moléculas de adesão como as caderinas desempenham um papel inibitório ao processo metastático. As enzimas glicolíticas e as proteases como as metaloproteinases (e seus inibidores: TIMPs), as serina, proteases e as catepsinas tem papel importante na degradação da membrana basal, na migração e na angiogênese durante a cascata metastática.

Para formar uma metástase a distância, as células tumorais necessitam desprender –se do seu tecido de origem, invadir o tecido local,entra no sistema circulatório ( linfático ou sangüíneo), sobreviver a resposta do sistema imunológico , chagar a outro órgão, extravasar para o seu interstício e, depois de induzir neo-angogênese, multiplicar-se para formar uma colônia metastática. O entendimento dos fenômenos mediadores da progressão das neoplasias até a metastatização é fundamental para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas do câncer.

As metástases são o resultado de uma série complicada de interações entre o tumor e o hospedeiro, onde, após a iniciação e progressão, há uma transcrição do câncer in situ para localmente invasivo, indução de angiogênese e disseminação.

1 Desprendimento das células do tumor primário
2 Invasão do tecido hospedeiro local e entrada no sistema circulatório
3 Escape á resposta imune do hospedeiro e a outros fatores físicos no interior da circulação sistêmica
4 Parada em um leito capilar de um órgão distante
5 Extravasamento do leito capilar para o interstício
6 Invasão, indução de angiogênese e multiplicação no sítio da metástase.
Distribuição das Metástases

A distribuição das metástases varia com o tipo histológico e com a localização do tumor primário, clinicamente, observa-se que certos tipos de câncer tem afinidade por metástases em determinados órgãos, por exemplo, efusões malignas das cavidades serosas, são decorrentes de carcinomas da mama, ovário, pulmão e trato genital.

No que diz respeito às cavidades serosas, muitas neoplasias disseminam-se por implantação direta das células tumorais, por exemplo, o carcinoma de ovário, dissemina-se no peritônio por meio de células que se destacam diretamente do tumor, e tais células aderem às células mesoteliais.

              

Novas Estratégias para o Controle das Metástases 

Apesar de complexo, existem vários mecanismos envolvidos na metastatização das células neoplásicas. Muito mais do que uma simples conseqüência do crercimento em um sítio distante, a metástase é controlada por uma seqüência de eventos bioquímicos e genéticos.

Com os avanços no entendimento dos mecanismos bioquímicos e genéticos das metástases, as estratégias podem ser mais seletivas do que apenas o uso de drogas citotóxicas.

A inibição da capacidade metastática do câncer, é uma estratégia que pode tornar todos os tipos de neoplasias potencialmente curáveis; uma das estratégias é da tentativa de restauração da síntese de moléculas de adesão pelas células neoplásicas de modo a impedir que haja a invasão da célula tumoral no tecido hospedeiro, e isto podem ser feito pela terapia gênica com restauração, do gene mutado da E-caderina (moléculas de adesão célula-célula).

Outro alvo importante é a inibição das metaloproteinases (proteínas que permitem às células metastáticas entrarem e saírem dos tecidos); já existem no mercado tais drogas como Marimastat e Batimastat.

Há uma classe altamente promissora de drogas que é a de bloqueadores de angiogênese, por meio do bloqueio de tumores primários e de suas metástases, ou como recentemente, baseadas na especificidade dos endotélios dos vasos neoformados e com baixa toxicidade.

 

Técnicas de Preparo de Amostras em Citopatologia

 

A análise citopatológica dos derrames de membranas serosas é um poderoso recurso laboratorial para avaliação de metástases e eventualmente de neoplasia primária. Contudo, a sensibilidade do método está intimamente associada á qualidade dos preparados. Essa qualidade passa necessariamente por várias etapas que inclui, além dos procedimentos de colheita, procedimentos laboratoriais de vital importância para adequação do espécime. Dentre esses procedimentos estão a conservação das amostras e os métodos de concentração celular, fixação e coloração.

 

Conservação das Amostras 

A conservação das amostras de derrames de cavidades serosas colhidas em ambulatórios e centros cirúrgicos é um parâmetro de qualidade que deve ser considerado com preocupação para a obtenção de um esfregaço adequado para análise.

Como nem sempre uma amostra poderá ser processada logo após sua colheita, o que se recomenda é colocar o material em um refrigerador (em torno de Oito graus centrígados).Soluções alcoólicas ou a base de formalina não são indicadas, por alguns, por comprometerem a resolução morfológica.é possível encontrar células viáveis para analise com até 15 dias de conservação em refrigerador.

 

Métodos de Concentração de Células 

A citocentrífuga é um instrumento que maximiza a concentração de células nos preparados dos derrames, influenciando diretamente, segundo alguns, a sensibilidade do método citológico para identificação de células malignas.A opção da citocentrífuga é a utilização dos derrames em filtros Millipore (é uma das mais difundidas junto ao cell blocks).

O método cell block avalia um padrão morfológico disperso nos estendidos citológicos, e serve para análises imunocitoquímicas.

  • Técnica de preparo do método Cell Block:

A técnica do Cell Block embebendo o material em parafina e seccionando a 4 ou 5 µm  é essencialmente o mesmo procedimento do histológico.

Procedimento:

1) Fixação do material: fixar o escarro e o sedimento do líquido em solução de Gendre ou Bouin ou ácido-álcool pícrico. A fixação é realizada em 30 minutos para amostras líquidas e uma hora para escarro. Entretanto, o procedimento rápido de “cell block” com tubos de centrífuga facilita a fixação, completando em 5 minutos.

2) Desidratação: envolver o escarro em gaze e colocar dentro de pequenas cubas para desidratação. O sedimento será desidratado em centrífuga. A cada passagem seguida; centrifugação por 5 minutos a 1.000 rpm – fixação do sedimento por 10 no tubo de centrífuga contendo o fixador – álcool 80%, com movimentos ocasionais usando um bastão de vidro – álcool 80% – álcool absoluto – álcool absoluto.

3) Diafanização com xilol.

4) Inclusão em parafina.

 

Uso das Centrífugas 

O preparo dos derrames pode ser feito com o uso associado de centrífuga convencional e citocentrífuga. O emprego sistemático desses dois métodos oferece aumento da sensibilidade do método citológico, maximizando os recursos de concentração celular.

  • Rotação Ideal:

As amostras preparadas a partir da centrífuga simples ou a citocentrífuga devem possuir rotação adequada a cada tipo de material e quantidade. Do mais, uma rotação muito baixa, não oferecerá boa celularidade e a alta; comprometerá detalhes citomorfológicos. A média seria de 600 a 800 rpm.

  • Vantagens da Citocentrífuga: 

O resultado final é o aparecimento de botões celulares, que são consequentes à concentração das células depositadas no orifício circular aberto do papel de filtro e da absorção da parte líquida pelo corpo do papel. Ao mesmo tempo em que a analise é agilizada pela limitação do campo de observação, otimiza-se a concentração de células nas amostras paucicelulares.

Os estendidos poderão ser feitos semelhantes aos hematológicos, com bons resultados finais.

Neste pode-se preparar qualquer tipo de derrame, e tem-se optado esta centrífuga convencional nos casos de amostras densas, hemorrágicas e/ou purulentas.

  • Sugestão para o uso da Citocentrífuga:

► Identificação das amostras.

► Lavagem das lâminas com álcool 95 o

► Identificação e registro das lâminas.

► Untar delicadamente as lâminas com albumina – glicerina (1: 1), nos casos onde as amostras forem muito fluidas.

► Papel de filtro específico, sobre a lâmina, com orifício circular aberto em uma das extremidades.

► Montar lâmina e papel de filtro junto ao citofunil.

► Transferência da amostra para citofunis com pipeta de Pasteur: introduzir cuidadosamente a pipeta no recipiente, com a pêra de borracha pressionada, ate atingir – se o fundo, onde, teoricamente, a sedimentação espontânea do líquido oferece maior concentração celular. A partir daí, descomprime-se lentamente a pêra ate a entrada do volume pipetado.

►Citofunis convencionais tem capacidade para aproximadamente 1,5 mL. A quantidade de líquido a ser gotejado depende do aspecto do mesmo quanto mais fluído, maior o numero de gotas depositadas nos citofunis, quanto mais denso, menor.

► Citocentrifugação: 1500 rpm por 5 minutos

► Retirada cuidadosa do conjunto citofunil/papel de filtro/lâmina: a tensão superficial gerada pela centrifugação pode criar uma película sobre o orifício que, ao se retirar o papel de filtro da lâmina, poderá descolar o botão celular.

► Fixação imediata em solução alcoólica para coloração de Papanicolaou e o ar para coloração hematológica.

 

Fixação dos Esfregaços 

O método de fixação de esfregaços citológicos é preconizado por Papanicolaou, que recomenda uso de etanol absoluto e éter sulfúrico. O recurso mais difundido é a solução éter – etanol ou etanol absoluto PA, ou ainda etanol a 95 o G.L.

 

Colorações Rotineiras para Análise dos Derrames

As colorações mais usadas nessa rotina são as de Papanicolaou, e as derivadas das hematológicas, sobretudo a Giemsa.

Papanicolaou Giemsa
Melhor para padrão cromatina Células maiores, Melhor resolução citoplasma
Hipercromasia e nucléolos Visualização dos  grânulos citoplasmáticos
Maior clareza dos limites celulares Superfície microvilos
Descolamento células em imersão no álcool Não descola tão fácil as células
Apagamento da coloração com o        passar dos anos Demora no desbotamento da coloração
Mais adequado para análise de tumores sólidos Melhor para analise de leucemias e linfomas

Exame Citológico

 

A sensibilidade e a especificidade do exame citológico dos líquidos de derrames dependem das técnicas de preparo e coloração, bem como da familiaridade do citopatologista com a composição citológica.

Dentre as técnicas de preparação e coloração temos:

  • Segmentos obtidos por centrifugação, fixados e corados segundo a coloração de Papanicolaou, ou lâminas secas ao ar e coradas com corante pan-ópticos tipo Romanovsky.
  • Método de blocagem celular, onde o sedimento celular é blocado em parafina e os cortes obtidos, corados por Hematoxilina e Eosina.

Freqüentemente a associação de técnicas acrescenta maior eficácia ao exame. Em alguns serviços o material obtido na punção é encaminhado em anticoagulante (EDTA) para uma avaliação quantitativa e uma avaliação qualitativa. O primeiro procedimento é a contagem global das células nucleadas em câmara de contagem (Neubawer) ou em contadores automatizados, onde o resultado é expresso por mm3. Para o estudo qualitativo pode-se utilizar dois tipos de preparados citológicos:

  • Lâminas feita com sedimento obtido por centrifugação convencional (10 minutos a 2.000 rpm) e esfregaços com parada nos 2/3 finais da lâmina, com a finalidade de reter as células de maior porte, aumentando a probabilidade de detecção dos elementos tumorais.
  • Lâminas realizadas com sedimentos obtidos a centrifugação, onde pelo menos quatro lâminas são coradas com os corantes hematológicos ou pela coloração de Papanicolaou, bem como colorações citoquímicas e imunocitoquímicas para o esclarecimento diagnostico. Recomenda-se realizar o diagnóstico diferencial celular nas lâminas obtidas pela centrifugação convencional, pela distribuição celular mais homogênea.

O estudo citológico é finalizado com a pesquisa de células neoplásicas em todas as lâminas coradas. É importante salientar que a sensibilidade do método se correlaciona com as técnicas de concentração, coloração, número de laminas e de amostras analisadas por caso, e, sobretudo, com a experiência do observador.

 

Derrames Pleurais

 

O comprometimento da pleura se expressa pelo acumulo de líquido no espaço pleural. As causas mais freqüentes de acometimento pleural com desenvolvimento de derrame são as neoplasias (primarias e secundarias), a tuberculose, os derrames parapneumônicos e os secundários a embolia pulmonar e colagenoses. 

 

Tuberculose Pleural

A citologia, isoladamente, tem um papel limitado no diagnostico etiológico da tuberculose pleural.

Nesses derrames são observados exsudatos altamente protéicos, com predominância linfomononuclear e escassez de células mesoteliais. Entretanto, se a esses achados laboratoriais associarmos a historia clinica e a dosagem de adenosina desaminase (ADA), o diagnóstico presuntivo de tuberculose seria possível em aproximadamente 100% dos casos. A adenosina é uma enzima presente em linfócitos T, e sua atividade costuma estar elevada nas patologias onde a imunidade celular é estimulada. A dosagem de interferon gama também costuma estar mais elevada no liquido pleural de pacientes com tuberculose.

Os derrames secundários a tromboembolismo pulmonar são de diagnósticos citológicos inespecíficos, embora não seja incomum a observação, nestes casos, de grandes reações mesoteliais, associadas a eosinofilias discretas. Nos demais exsudatos inflamatórios a citologia contribui pouco para a definição do diagnostico. 

 

Derrames Pericárdicos

A cavidade pericárdica é somente uma cavidade potencial formada por duas membranas serosas contíguas, com ínfima quantidade de líquido no interior.

As causas mais freqüentes de derrame pericárdico são as alterações na permeabilidade das membranas secundarias a infecção, neoplasias ou alterações metabólicas, os agentes infecciosos, as viroses e a ruptura cardíaca ou dissecção aórtica aguda.

Nos derrames benignos é comum o achado de abundantes células inflamatórias e mesoteliais, freqüentemente hiperreativas.

 

Derrames Peritoneais 

Os derrames peritoneais, assim como os pleurais e os pericárdicos, dividem-se em transudatos e exsudatos. As principais causas de ascites são os transudatos secundários, a cirrose hepática, síndrome nefrótica, metástase hepática ou oclusão da veia porta. Dentre os exsudatos, destacam-se os de causas infecciosas (tuberculose, peritonite bacteriana e peritonite secundaria) e neoplásicas, principalmente os carcinomas metastáticos.

Estudos com líquido ascítico de mulheres saudáveis, mostram uma composição celular com predominância de macrófagos e células mesoteliais (70%) ao lado de linfócitos (20%) e neutrófilos (7%).

O exame citológico associado a técnicas imunocitoquímicas e de imunofenotipagem, combinadas com determinações bioquímicas, técnicas de microbiologia e de biologia molecular, foram incorporadas a rotina diagnóstica e representam o conjunto preferencial para o diagnóstico das múltiplas patologias que comprometem as membranas serosas.

 

Principais Aplicações da Morfometria em Citopatologia

 

A morfometria é capaz de auxiliar na difícil discriminação entre células mesoteliais reativas benignas e células epiteliais ou mesoteliais malignas em derrames cavitários.

Autores como Kwee et al e Marckevsky foram capazes de demonstrar em seus estudos uma diferença significativa entre células mesoteliais reativas benignas e células mesoteliais malignas, avaliando o diâmetro nuclear dessas células.

Em um estudo feito por Van Molegraft com líquido ascítico, demonstrou uma excelente discriminação entre os casos benignos e malignos através da observação dos diâmetros celulares e nucleares, assim como irregularidades nucleares.

Com 100% de acerto Longatto et al conseguiu estabelecer a classificação de derrames pleurais benignos e malignos, utilizando parâmetros celulares (área e perímetro), nucleares (área e perímetro), relação nucleocitoplasmática (N/C) e área absoluta e fracional das regiões organizadoras de núcleo (NORs) que foi a que melhor diferenciou os subgrupos benignos e malignos.

Células mesoteliais benignas (expressão das regiões
organizadoras de nucléolos – NORs):

região organizadora de nucléolo regiões organizadoras de nucléolo

Regiões Organizadoras de Núcleo (NORs) são alças de DNA, contendo genes ribossômicos, associados com proteínas argirofílicas não-histonas demonstráveis por meio de coloração pela prata, daí resultando a sigla AgNOR. Além da extrema valia na diferenciação entre os elementos mesoteliais hiperplásicos benignos e sua contra parte maligna, a expressão das NORs tem sido utilizada em citologia e histologia como marcador de proliferação celular e tem-se demonstrado de valor prognóstico em várias neoplasias humanas.

 

Citopatologia dos Derrames Cavitários

 

A Citopatologia dos Derrames Cavitários vem cada vez crescendo mais, com o auxílio de técnicas citoquímicas,imunocitoquímicas, citometria estática, citometria de fluxo, métodos citogenéticos e biologia molecular a estas células.

 

Células Mesoteliais Normais

A célula mesotelial protótipo esfoliada num derrame cavitário é redonda com núcleo central, com uma membrana nuclear bem definida. O Citoplasma é denso, esverdeado com menos densidade na periferia celular com a coloração de Papanicolaou. A cromatina é finamente granulada e nucléolos são visíveis.

célula mesotelial normal

Células Mesoteliais Hiperplásicas

A proliferação de células mesoteliais ocorre na presença de derrames serosos. Células hiperplásicas pequenas e grandes são às vezes interligadas, raramente apresentando mitoses. As células em grupos são separadas por espaços claros ou janelas, refletindo microvilosidades. Os fragmentos de células mesoteliais mostram as células periféricas salientes, com uma aparência lobulada.

célula mesotelial

Corpos de psamomas podem ser encontrados tanto em derrames neoplásicos como nos não neoplásicos. Células mesoteliais multinucleadas ocorrem cerca de 26% de líquidos serosos e são acompanhados de células menores.

Outras células benignas que podem ser observadas em derrames cavitários são macrófagos, que podem ser confundidos com células mesoteliais por causa dos vacúolos no citoplasma. Em microscopia de varredura, a superfície dos macrófagos é coberta de microvilosidades.

Mesoteliomas

Tumores de origem mesoteliais são raros e ocorrem em pacientes com história de exposição ao asbesto e tabagismo. Mesoteliomas são divididos em dois grupos: difuso (maligno) e localizado (benigno). Algumas variantes de mesoteliomas deveriam ser chamadas de fibroma ou fibrossarcomas.

Mesotelioma difuso maligno pode-se originar na pleura, no peritônio, no pericárdio ou na túnica vaginalis do testículo. Geralmente estes tumores são de origem pleural e afetam homens na sexta/sétima década de vida e podem ser multifocais, causando sintomas de dor no peito, desconforto abdominal e sinais de derrames cavitários.

As células de mesoteliomas são geralmente profusas, formam grupos grandes, acompanhados de grupos pequenos e células isoladas, com características mesoteliais. As células isoladas são maiores em tamanho do que as células mesoteliais normais, os núcleos são redondos ou ovais, os nucléolos são proeminentes e a cromatina nuclear é grosseira.As células tumorais podem ser difíceis de distinguir de células mesoteliais hiperplásicas. Os critérios mais importantes para o diagnóstico são: grande número de células, vários grupos de células neoplásicas, aumento do tamanho das células e nucléolos bem visíveis. Células bastantes vacuolizadas também podem ser observadas.Corpos psamomatosos podem ser encontrados dentro dos fragmentos de mesotelioma.

mesoteliomas

Células Neoplásicas Metastáticas 

O número de células varia de poucas a maioria das células presentes. Geralmente células benignas estão também presentes. Além de células normais e neoplásicas, os derrames cavitários podem conter linfócitos, hemácia e, raramente, neutrófilos.Tumores metastáticos de várias origens e tipos são clinicamente importantes, porque causam exsudatos.

Para identificação dos sítios primários do tumor, a provisão de informação clínica é muito importante: presença de tumor primário, estádio da doença, tipo histológico e suspeita de metástases. A idade e o sexo do paciente também são importantes.

Identificação de Sítios Primários dos Tumores Baseada no Sexo e Idade:

Homem Mulher Criança
Pulmão Mama Linfoma / Leucemia
Trato Gastrintestinal Pulmão Tumor de células pequenas
Pâncreas Ovário
Linfonodo Endométrio

Neoplasias metastáticas podem apresentar características distintas que ajudam no diagnóstico do tipo tumor. Adenocarcinomas, carcinomas de células pequenas, carcinoma escamoso, melanomas e linfomas são neoplasias características. O sítio primário pode ser sugerido, levando –se em conta: tipo de célula presente, sítio anatômico, idade, sexo e presença de tumor primário.

carcinoma mama

Adenocarcinoma

A maioria dos adenocarcinoma, nos exsudatos, origina-se em neoplasias da mama, pulmão e ovário. As células neoplásicas podem ter características clássicas de adenocarcinoma, uma tendência para formar grupos coesos com contorno liso, mostrando células grandes, com núcleo excêntrico e citoplasma vacuolizado.

A vacuolização do citoplasma é comum e pode ser encontrada em adenocarcinomas de todos os sítios primários. O grau de vacuolização varia, sendo extremo em carcinomas do ovário e pulmão.

adenocarcinoma metastático

Adenocarcinoma metastático do pulmão, derrame pleural x630

carcinoma lobular

Carcinoma lobular da mama, derrame pleural x1000

No Carcinoma da mama, as células tumorais podem aparecer em filas indianas (figura abaixo), esferas, células isoladas ou ainda assemelhar-se às células mesoteliais.

carcinoma ductal

Carcinoma ductal da mama, derrame pleural x630

No Carcinoma gastrintestinal, os tumores colônicos perdem freqüentemente as formas colunares características, aparecendo como esferas tridimensionais.

A presença de células em anel de sinete é característica de tumores do estômago.

carcinoma de estômago

Carcinoma metastático gástrico, derrame peritoneal x630

No câncer ovariano, o diagnóstico é baseado no número grande de células neoplásicas em grupos papilares, com vacúolos no citoplasma, freqüentemente com corpos de psamoma e características nucleares, incluindo pleomorfismo e macronucléolos.

carcinoma papilar de ovário

Carcinoma papilar ovariano, derrame peritoneal x630

 Carcinoma de Células Pequenas

Estes tumores apresentam grupos discretos de células pequenas, de área nuclear de 2 a 3 vezes do linfócito, com contorno irregular com pouco citoplasma e núcleos hipercromáticos. Podem se dispor semelhantes a uma coluna vertebral. Em cell blocks, o neoplasma tende a mostrar mais citoplasma e os núcleos são mais alongados.

carcinoma de pulmão

Carcinoma de células pequenas do pulmão

Carcinoma Escamoso

Achado incomum, a maioria das células origina-se de tumores primários do pulmão, trato genital feminino e laringe. As células, se queratinizadas, são facilmente reconhecidas pela cor orangeofílica e núcleo aumentado de tamanho, com cromatina grosseira (foto 1). Quando a célula não e queratinizada, o citoplasma e denso e pode apresentar círculos concêntricos ao redor do núcleo. Escamas anucleadas ,pérolas e células em girino são observadas com pouca freqüência. A tipagem do carcinoma escamoso e facilitada pela preparação cell block, que contêm muitas vezes, fragmentos grandes de carcinoma do tipo escamoso.

carcinoma de pulmão

Carcinoma escamoso do pulmão, derrame pleural x630

Outros Carcinomas

Carcinomas de endométrio,pâncreas, tireóide, rim e fígado variam na apresentação citológica, mas em geral, não apresentam características distintivas para a determinação do sítio de origem. Para isso é necessário um estudo baseado na informação clínica, revisão de material histopatológico, e alguns casos, imuno-histoquímica.

 

Melanoma

As células podem apresentar-se isoladas ou em grupos celulares; são redondas e tem citoplasma abundante que contem pigmentos de melanina .As células podem ser vacuolizadas, principalmente, em melanoma amelanócito e similares as células em anel de sinete dos adenocarcinomas.

 

Lesões Linfoproliferativas

Derrames cavitários são complicações comuns de linfomas e leucemias, apesar de não constituírem a primeira manifestação morfológica da doença.

O quadro citológico e freqüentemente dominado pelas células tumorais. Os critérios citológicos mais importantes para o diagnóstico incluem células isoladas e necrose das células, manifestação por lise do núcleo ou picnose e fragmentação nuclear.

Na doença de Hodking, o quadro citológico consiste de linfócitos e plasmócitos, as vezes eosinófilos, e células multinucleadas de Reed–Sternberg, acompanhadas de células mononucleares chamadas de células  de Hodgkin.

linfoma

Linfoma de HodgKin, derrame pleural x630

Sarcomas

Células de fibroistiocitoma maligno, lipossarcoma, neurofibrossarcoma, angiossarcoma, osteossarcoma e rabdomiossarcoma raramente são encontradas em derrames cavitários. Geralmente as células são redondas ou alongadas e bastante pleomórficas.

sarcoma

Sarcoma de Ewing, derrame pleural

Carcinoma Indiferenciado de Células Pequenas

Estes carcinomas são caracterizados pela presença de célula pequenas, com pouco citoplasma, amoldamento e cromatina nuclear semelhante a grãos de sal e pimenta. Geralmente eles se apresentam agrupados.

 

Tumores Embrionários

Neoplasia de células germinativas raramente são encontradas em derrames cavitários. Os mais comuns são semioma e disgermioma, que apresentam características semelhantes: células isoladas ou em grupos pequenos, de tamanho menor que células mesoteliais, com pouca variação no tamanho e forma, alta relação núcleo – citoplasmática e nucléolos salientes.

Células escamosas benignas podem ser encontradas em teratomas testiculares ou ovarianos metastáticos, além de células com características de malignidade.

 

Imunocitoquímica nos Derrames Cavitários

 

A imuno-histoquímica (IHQ) enzimática foi introduzida em 1966 como método diagnóstico em patologias de tumores. Tal método permite a caracterização de numerosos antígenos em amostras teciduais, permitindo correlações morfológicas da arquitetura tecidual e de padrões celulares com os marcadores moleculares mais característicos de neoplasias. A imunocitoquímica é a aplicação da IHG a amostras celulares em esfregaços, escovados, lavados ou aspirados de lesões sólidas ou de derrames cavitários.

As principais indicações de ICG em oncopatologia incluem:

  • Identificação de padrões de diferenciação = é feita a caracterização da linhagem de neoplasias morfologicamente indiferenciadas ou, ainda, a subclassificação de neoplasias, cujo padrão morfológico permite somente a identificação genérica.
  • Identificação de órgãos de origem de tumores = a expressão combinada de tipos de citoqueratinas e de outros marcadores permite, em muitos casos, a seleção de possíveis órgãos de origem da metástase. Com esta técnica o diagnóstico não é tão preciso quanto a histogenética, mas permite grande redução do número de hipóteses, selecionando a busca mais direcionada, economizando tempo e gastos.
  • Pesquisa de correlações morfofuncionais = ocorre através da detecção de produtos de secreção das células neoplásicas que, por vezes, acarretam distúrbios clínicos.
  • Avaliação prognostica = feita em neoplasias ou lesões potencialmente pré-neoplásicas, como por exemplo, os carcinomas mamários, nos quais o estudo imuno-histoquímico tem elevado valor preditivo quanto a resposta a hormonoterapia. Atualmente o uso deste conceito já se amplia e vários aplicativos podem também ser estudado pela ICQ em amostras citológicas de derrames.
  • Contribuição = contribui com as dúvidas morfológicas em proliferações reacionais e neoplasias benignas ou malignas.

Os problemas mais comuns na interpretação citomorfológica dos derrames são as distinções entre:

  1. Hiperplasia mesotelial e adenocarcinoma;
  2. Hiperplasia mesotelial e mesotelioma;
  3. Mesotelioma e adenocarcinoma;
  4. Células linfóides reativas e linfomas;
  5. Histogênese das células neoplásicas;
  6. Origem do sitio primário das metástases.

Contudo, os métodos imunocitoquímicos dependem de muitas variáveis para serem efetivos, o que limita seu uso para citopatologia, mais do que em histopatologia.

 

Considerações Técnicas

Apesar dos derrames oferecerem uma quantidade de material para preparo bastante grande, o numero rotineiramente preparado para essas amostras é de até oito laminas, que são fixadas ao ar para colorações hematológicas, ou fixadas em diversas concentrações de álcoois e coradas pelo método de Papanicolaou.

 

Fixadores

Quanto aos fixadores, os melhores resultados, morfologicamente, têm sido com etanol absoluto. Mas na citologia este fixador apresenta a desvantagem de demonstrar maior coloração de fundo após as reações imunocitoquímicas. Sendo assim a melhor opção para as imunorreações é o uso de solução formolsalina a 1% seguida de etanol a 100%.

Existem outros protocolos recomendados por diversos autores:

  • Weidmann et al: em uma primeira etapa há pré-fixacao da amostra e lise das hemácias com solução de Carnoy (acido acético glacial, álcool etílico e clorofórmio). Após 15 minutos, centrifuga-se o material, o sobrenadante é  descartado e o sedimento é ressuspendido com saponinas, em solução de 0,5 – 1,0% para maximizar a lise das hemácias e ajudar a manter a estrutura tridimensional dos agregados celulares. A amostra é preparada em citocentrífuga e as lâminas são previamente secas ao ar para posterior fixação em álcool. Esta técnica permite que as estruturas dos grupos e os limites celulares fiquem bem preservados, diminuindo o fundo hemorrágico das amostras.
  • Takahashi et al: propuseram o uso de solução de álcool-eter (1:1) ou fixadores contendo álcool isopropril, metanol e polietilenoglicol, seguidos de congelação em banho com gelo seco, metanol e éter, secos em vácuo em aparato apropriado. Esse sistema propicia uma ótima preservação morfológica, uma excelente imunorreatividade celular e uma manutenção das amostras por longos períodos.
  • Abendroth & Dabbs: não encontraram diferenças significativas entre materiais fixados ao ar ou em soluções alcoólicas, corados ou não pelo método de Papanicolaou.
  • Longatto et al: as amostras são fixadas em etanol 70% por tempo variável, em temperatura ambiente. As lâminas são coradas pelo método de Papanicolaou e as áreas importantes são marcadas e fotografadas para posterior pesquisa imunocitoquímica, com ou sem banhos em soluções ácidas para retirada do corante.

 

Preparo das Amostras

O preparo das amostras pode facilitar ou dificultar a interpretação das reações imunocitoquímicas, por isso este parâmetro é de grande importância.

Além dos preparados convencionalmente feitos em citocentrífuga existem aqueles preparados com aparatos que utilizam pequenas membranas à semelhança dos filtros Millipore, que proporcionam amostras de rica e bem preservada celularidade, homogeneamente distribuídas em monocamadas.

Uma outra opção é o uso do cell block, onde as amostras citológicas são blocadas em parafina, cujo resultados são altamente satisfatórios.

Alguns trabalhos como o de Centeno et al utilizam uma associação entre filtros de Millipore, centrífuga e cell block.

 

Recuperação Antigênica Com Uso de Altas Temperaturas

Em amostras histológicas fixadas com formol, a recuperação de epítopos, pelo calor, através de incubações das laminas em tampões de pH 6,0 em fornos de microondas, banhos-maria ou em panelas de pressão, tem-se mostrado muito útil. Em amostras fixadas com fixadores coagulativos, esta técnica mostra-se desnecessária.

 

Quantificação e Semi-quantificação em Imunocitoquímica

Um critério clássico para semi-quantificacao das imunorreações positivas tem sido o uso da classificação em cruzes: nenhuma cruz = negativa; variando de 1+ a 4+ = positivas onde + = 5%, ++ = de 6% a 50%, +++ = de 51% a 75% e ++++ = de 76% a 100%.

Apesar deste critério ser muito utilizado ainda se busca um sistema de escore imunocitoquímico que complete a interpretação das imunorreações positivas. Sendo assim Diest et al sugere o seguinte:

  • Definir o padrão de distribuição da imunorreatividade;
  • Definir a área da lesão a ser avaliada;
  • Definir, na área selecionada, uma forma randomizada de contagem;
  • Contar as células positivas;
  • Definir o número de células a serem contadas;
  • Definir um cut off, valor-limite para definição da positividade;
  • Definir como os resultados serão relatados.

 

Características Citoquímicas e Imunocitoquímicas das Células Mesoteliais

As células mesoteliais apresentam certas características bioquímicas e antigênicas que favorecem seu conhecimento através de algumas reações químicas e imunocitoquímicas.

 

Citoquímica

As características citoquímicas das células mesoteliais são úteis para o diagnóstico de amostras de líquido de derrames:

  1. Negatividade para o ácido periódico de Schiff (PAS): ausência de mucoproteínas neutras;
  2. Positividade para azul alcian e ferro coloidal: presença de mucoproteínas ácidas. No tratamento prévio com hialuronidase, a redução da coloração comprova que esta se devia a presença de ácido hialurônico ou sulfato de condroitina.
  3. O tratamento prévio com neuraminidase demonstra evidencias de sialato, pois a coloração para mucina também estará diminuída.
  4. Positividade para concanavalina A: presença de alfa-glicose ou alfa-manose.

 

Imunocitoquímica

A presença ou ausência de alguns antígenos nas células mesoteliais podem ser evidências úteis no estudo imunocitoquímico de derrames:

  1. CEA (antígeno carcinoembrionário): geralmente negativas, especialmente quando se aplicam anticorpos monoclonais.
  2. EMA (antígeno de membrana epitelial): geralmente negativas ou insignificantemente positivas.
  3. Vimentina: positivas.
  4. Citoqueratinas: fortemente positivas para CK7, CK8, CK18 e CK19. A expressão de citoqueratinas pode variar diante da morfologia e interação celular; assim, em diferenciação fusiforme, pode haver redução da imunoexpressão de queratinas. Em contraste, na diferenciação de aspecto epitelioide, há inibição de vimentina e estimulo as queratinas.
  5. LEU-M1 (ou CD 15) (marcador de monócitos e granulócitos e de células de adenocarcinomas em aproximadamente 70-80%): geralmente negativa.
  6. CA-125 (marcador de epitélio celômico, como o das neoplasias epiteliais serosas de ovário): positiva na membrana citoplasmática.
  7. BER-EP4 (presente em aproximadamente 80-90% dos adenocarcinomas em derrames): geralmente negativas.
  8. Trombomodulina: geralmente positivas.
  9. Calretinina: geralmente positivas.
  10. Marcador mesotelial HBME-1: geralmente positivas
  11. Mesotelina, marcada pelo anticorpo monoclonal K1: geralmente positivas.
  12. N-caderina: geralmente positivas.

 

Uso de Marcadores Imunocitoquímicos para Diferenciação de Mesoteliomas e Adenocarcinomas

O mesotelioma é a neoplasia primitiva dos folhetos serosos da pleura (cerca de 90% dos casos), do peritônio, do pericárdico e da túnica vaginal.

Embora a ocorrência dos mesoteliomas seja, muitas vezes, inferior a de outras neoplasias, sua freqüência vem aumentando em todo mundo ou, ainda, condições não neoplásicas, onde as células mesoteliais poderão apresentar hiperplasia e diferenciar-se em células de aspecto epitelial e causar eventuais erros de interpretação diagnóstica.

Até hoje, não há um único marcador que discrimine, com precisão, os mesoteliomas dos adenocarcinomas. Dados adicionais como evidências epidemiológicas, clínica e padrão morfológico das células isoladas ou grupos celulares, são capazes de nos fornecer uma base para o diagnóstico.

Os anticorpos que apontam para maior probabilidade de adenocarcinoma são:

  • CEA;
  • BER-EP4;
  • CD15.

Para indicar Mesotelioma, os prováveis anticorpos são:

  • HBME;
  • VIMENTINA;
  • CALRETININA;
  • TROMBOMODULINA.

 

Diagnóstico Diferencial entre Mesotelioma e Hiperplasia reacional do Mesotélio

O diagnóstico diferencial entre hiperplasia reacional e neoplasia é geralmente baseado em aspectos morfológicos. A contribuição da imunocitoquímica, neste sentido, é restrita, havendo algumas perspectivas de contribuição a partir do estudo de proteínas codificadas por oncogenes ou por supressores de oncogenes, ou por marcadores de proliferação celular.

 

Proteínas Codificadas por Oncogenes e Supressores de Oncogenes 

Tem-se estudado a proteína p53 em derrames cavitários, o que aumentou a sensibilidade do método citopatológico. Em situações habituais as células não acumulam proteína p53 “selvagem” por tempo e quantidade suficiente para imunodetecção, a imunorreatividade para p53 nas amostras citológicas é fortemente sugestiva de malignidade mas, a negatividade das reações não exclui a neoplasia. A especificidade da imunorreação positiva para p53 em derrames cavitários chegou a 100%, mas os autores questionam seu uso, devido a baixa sensibilidade encontrada (59%).

Outra abordagem proposta foi a detecção do antígeno CA (Bramwell et al) , uma glicoproteína encontrada na superfície de ampla variedade de células neoplásicas malignas. Usando o anticorpo CA 2, contra esta glicoproteína, foi possível identificar células neoplásicas fortemente coradas em 35 de 40 casos de carcinoma ou mesotelioma. Estudos também foram feitos com CA 1, obtendo reações positivas em 51 dentre 57 derrames com células neoplásicas, enquanto nenhum caso contendo apenas mesotélio hiperplásico mostrou reatividade. Atualmente o CA 1 é conhecido como Epitectina ou Mucina tipo 1 (MUC 1), servindo como ligante da molécula de adesão ICAM-1, possivelmente importante nos mecanismos de desenvolvimento de metástases.

 

Marcadores de Proliferação Celular 

Na maioria das vezes a proliferação celular esta relacionada com a agressividade de certas neoplasias. Recentemente estudo imunocitoquímico de El-Habashi et al demonstrou que altas frações de células em proliferação, marcadas pelo PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) servem como excelente indicador de neoplasia maligna em derrames.

 

Identificação Imunocitoquímica de Sítios Primários de Adenocarcinomas 

A identificação do sítio primário da neoplasia poderá auxiliar na avaliação do prognóstico e na seleção da terapêutica. Sendo assim é importante um conjunto integrado de dados epidemiológicos, clínicos, citomorfológicos e imunocitoquímicos. Se tal análise não permite o diagnóstico individual e preciso, pelo menos selecionam os sítios mais prováveis.

Os quadros abaixo apresentam vários estudos, visando a seleção de possíveis sítios primários.

Os imunoperfis mais habituais nos adenocarcinomas que mais freqüentemente se apresentam em derrames cavitários são:

  • Carcinomas de ductos mamários: CK7 +, CK20 -, CEA +, BRST-2 +, ER + (~ 70%), PR + (~50%); lactoferrina +, vimentina – .
  • Carcinomas de lóbulos mamários: CK 7 +, CK20 -, CEA + , BRST-2 +, ER + (~ 70%), PR + (~50%); lactoferrina +, vimentina – .
  • (Cisto) adenocarcinoma papilífero seroso ovariano: CK7 +, CK20 -, CEA -, vimentina +, CA-125 +.
  • (Cisto) adenocarcinoma mucinoso ovariano CK7 +, CK 20 +, vimentina +/- , CEA +, CEA-125 +/-.
  • Adenocarcinoma de colon: CK7 – , CK 20 +, vimentina – CEA +, CEA – 19.9 +.
  • Adenocarcinoma de pâncreas e vias biliares: CK 7 +, CK20 +/- , vimentina +/- , CEA + , CEA – 19.9 +.
  • Adenocarcinoma de estômago: CK7 +/- , CK20 +/- , vimentina – , CEA +, CEA – 19.1 +.
  • Carcinoma hepatocelular: CK7 -, CK20 -, CEA – (CEAp = + delineando pólo biliar), Hep-par +, vimentina -.
  • Adenocarcinoma de pulmão: CK 7 +, CK20 -, vimentina – , CEA +, TTF-1 (nuclear) +.
  • Adenocarcinoma de próstata: CK7 -, CK20 -, vimentina +/- CEA -, PSA +, PSAP +.
  • Carcinoma de células renais:
    • clássico = células claras: CK7 – , vicimentina +:
    • papilar: CK 7 + vimentina +:
    • cromófobo: CK 7 + vimentina -.
  • Carcinoma papilífero ou folicular de tireóide: tireoglobulina +, CEA – , vimentina +.
  • Neoplasias neuroendócrinas puras ou mistas: CK 8 + em glóbulos paranucleares, cromogranina +, sinaptofisina +, CD 57 +.

imunorreação positiva
imunorreação positiva
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Referências Bibliográficas

LONGATTO FILHO, A; BIBBO, M. Aspectos clínicos e laboratoriais dos Derrames Cavitários. Editora Revinter, Rio de Janeiro, 2001.

KÖPF – MAIER, P. Wolf –Heidegger: Atlas de Anatomia Humana. .Editora Guanabara. 5ª Edição. Volume 2, Rio de Janeiro, 2000. 

TAKAHASHI M. Atlas Colorido de Citologia do Câncer. Editora Manole LTDA. 2ª Edição, São Paulo, 1982.

 

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